常常有患者和医护人员问我，宫颈机能不全的患者该在多少孕周做环扎手术，教材上有这样一句话，有过2次或2次以上晚期流产或早产史患者，可在孕14-18周做“预防性宫颈环扎术”，这就给大家带来一个最大的误区，那就是环扎手术只能在妊娠14-18周进行，孕周超过18周就不能实施环扎手术了，当然，这并不包括紧急环扎手术。环扎手术真的只能在孕14-18周做吗?这就是今天我们要讨论的环扎手术时机问题。
一、要想了解环扎手术的时机问题，首先必须先了解以下三个问题：
1.宫颈机能不全概念：因宫颈结构或功能缺陷，不能维持妊娠至足月，表现为在妊娠中晚期宫颈无痛性扩张，随即羊膜囊突出，因羊膜囊没有保护，很快发生胎膜早破，此时往往诱发宫缩，导致中晚期流产、早产。
宫颈机能不全的关键词是“宫颈内外口扩张”和“羊膜囊突出”。
2.宫颈机能不全的发展病程：宫颈机能不全的发展有一个过程，表现为内口开大、外口开大、羊膜囊突出、胎膜早破和规律宫缩。14周前，子宫下段尚未开始形成，宫颈内口不可能开大。
第一步：宫颈内口开大，宫颈管扩张呈“漏斗状”改变。
第二步：宫颈管25%扩张（宫颈漏斗率：25%，内口开大≥10mm，宫颈呈“Y”字型结构）；
第三步：宫颈管75%扩张（宫颈漏斗率：75%）；
第四步：宫颈管全部扩张（宫颈漏斗率：%，宫颈呈“V”或“U”字型结构），同时宫颈外口开始开大
第五步：宫颈外口开大2厘米
第六步：宫颈外口开大4-5厘米，再进一步发展则胎膜早破或规律宫缩。
3.宫颈机能不全的本质：“两扇门”理论。
宫颈内口开大，羊膜囊嵌入“漏斗状”改变的宫颈管，随着宫颈管的进一步扩张，宫颈外口也逐渐开大，羊膜囊慢慢地突出在宫颈外。
可以想象，宫颈管作为一个管状结构，类似于长廊，宫颈内口相当于第一道门，宫颈外口相当于第二道门。宫颈机能不全的发展过程就是从“第一道门”（宫颈内口）开始开大，逐渐发展到“第二道门”（宫颈外口）开大，最终发展到羊膜囊突出在宫颈外，又因为羊膜囊没有得到子宫的保护（羊膜囊相当于自行车内胎，子宫相当于自行车外胎）而发生胎膜早破，流产或早产就不可避免了。
4.环扎手术的原理是什么
无论是经腹环扎还是经阴道环扎，环形结扎的部位都是在类似长廊状的宫颈管上，位于宫颈内口（第一道门）和宫颈外口（第二道门）之间，宫颈内口扩张到一定程度，就可诊断，只要宫颈外口扩张到一定程度，羊膜囊就可能脱出。
二、手术节点
宫颈机能不全的关键是“宫颈内外口扩张”和“羊膜囊突出”。内口扩张是诊断标准之一，宫颈外口扩张是羊膜囊突出的条件之一。
宫颈内口扩张到一定程度（≥10mm，漏斗率≥25%）也就是病程发展的第二步才可诊断为宫颈机能不全，此时羊膜囊镶嵌在部分扩张的宫颈管内，但并非手术最佳时机。随着宫颈管的继续扩张，镶嵌的羊膜囊越来越深入，反映宫颈内口扩张的漏斗率达到75%时，就是最佳时机。一旦宫颈管全程扩张，宫颈外口也开始开大，羊膜囊就接近宫颈外口水平，随时发生脱出的可能，此时再不及时手术的话，就是紧急环扎了。当然，即使宫颈管几乎全程扩张了，羊膜囊脱出还需要一个必备的条件，那就是宫颈外口必须开大。
“手术节点”意味着手术最佳时机，意味着在最适宜的时机手术。注意，“节点”并非真的指的是一个“点”，更应该理解为是“一段”。指的是在病程发展规律的第三步与第四步之间，或者说在75%的漏斗率与宫颈外口开大之间。
《杨氏环扎》根据宫颈状态和羊膜囊突出情况，依据“手术节点”的概念，我们将环扎手术分为择期环扎和紧急环扎。择期环扎，指的是羊膜囊快突出而没有突出时做的手术。在病程发展的第三步与第四步之间，亦即第二道门尚未开大前。紧急环扎：指的是羊膜囊已经突出在宫颈外口外了做的手术。在病程发展的第四步之后，亦即第二道门开大后；
就“手术节点”需要做如下解释和说明“
1.“手术节点”意味着在宫颈外口即将开大而尚未开大、羊膜囊即将突出而未突出时，它并非是一个单纯的“点”，而是一个一定的范围。
2.理论上判断“手术节点”是依靠B超检查看宫颈管的开大程度。B超作为宫颈机能不全的早期诊断依据，可以观察内口开大程度和宫颈长度，但B超下“宫颈长度”不一定能真实反映宫颈实际情况，B超观察内口开大度远比观察宫颈长度更有意义，另外，B超不能观测宫颈外口的状态。所以，是否需要手术以及何时手术，不能完全依赖于B超结果，更不能单纯依赖“宫颈长度”。
3.“手诊”判断“手术节点”的意义。
所谓的“手诊”，其实就是妇科检查，通过妇科检查看宫颈阴道段形态、长度等，并通过手指触诊法了解宫颈外口软硬度、外口开大情况。由此来预测宫颈外口开大、羊膜囊突出的可能性和时间，继而判断环扎手术的最佳时机。
B超看内口，手诊看外口。外口才是判断羊膜囊是否突出的关键，所以，判断手术时机主要在于手诊，手诊结合B超才是正确判断的方式.手诊与B超的权重分别占80%和20%的分量。
4.“不战而屈人之兵”
虽然在病程发展的第二步（宫颈漏斗率：25%，内口开大≥10mm，宫颈呈“Y”字型结构）就可以诊断为宫颈机能不全，但此时羊膜囊还没有到“突出”的时刻，如果宫颈扩张不继续进展，我们就可以继续观察，部分患者是可以实现“不战而屈人之兵”的，意味着不需要环扎手术也能为患者保住孩子，这才是上上策。
只有当宫颈漏斗率达到75%（此时B超下“宫颈长度”往往短于1厘米）时才考虑手术治疗。如果连宫颈内外口都没有开大，那就没有手术适应症了。
5.在病程发展的第四步（宫颈漏斗率：%，宫颈呈“V”或“U”字型结构），宫颈外口开始开大，羊膜囊即将突出，此为择期环扎的最后的“点”，过了这个“点”就是紧急环扎了，保住之子的成功率就会下降。也即“过了这个村就没这个店”了。
6.杨氏环扎的基本原则：
孕前：不考虑环扎
14周前：子宫下段尚未开始形成，宫颈内口不可能开大，不提倡环扎。
14周后：宫颈扩张不继续进展者，不需要手术，继续观察，宫颈扩张有进展者（宫颈管渐行性扩张），一定要考虑手术。
手术节点：在75%的漏斗率与宫颈外口开大前。
最晚时机：宫颈外口开大时。
紧急环扎：宫颈外口开大后
7.粗略判断：
手诊结合B超能精确判断最佳的手术时机，但需要一定的经验，需一段时间的训练。也可以粗略的方式来初步判断。①曾经有过大月份流产或早产史者，下次环扎手术时机在上次流产周数的前2-4周，双胎妊娠者，需再次提前2-4周，这次明显活动减少者，可延后2-6周时间；②一旦发现宫颈管漏斗率在25%以上、，宫颈呈明显的“Y”字型结构时也可以考虑手术了。
8.关于所谓的“预防性环扎”。
所谓的“预防性环扎”指的是在宫颈内外口都没有开大前就预防性地手术。教材上有那句“有过2次或2次以上晚期流产或早产史患者，可在孕14-18周做预防性宫颈环扎术”，让大家产生两个误区：①宫颈机能不全患者都需要做预防性环扎；②环扎手术只能在妊娠14-18周进行。
我极力支持在最佳时机手术，反对所谓的“预防性环扎”，理由如下：
①并非所有的“宫颈机能不全”患者都需要手术治疗的，一部分可能通过保守治疗就能保住孩子。而预防性环扎可能将一部分这样的患者做了不必要的手术；
②做环扎手术时孕周越低，手术所带来的刺激越大，术后宫缩越难以控制，并发症越多；
③预防性环扎手术浪费环扎手术的资源优势：大家知道，经阴道环扎手术后，环扎线滑脱是最常见的并发症，阻止或延缓环扎线的滑脱是做经阴道环扎必须考虑的问题。具体到每一个环扎手术来说，环扎线维持的时间是相对固定的，孕周越小做的环扎手术，越有可能在小孕周出现滑脱。比如，一曾经在孕26周流产的宫颈机能不全患者，某大夫为她所做经阴道环扎手术的环扎线能维持12周，如果在她的最佳时机22-23周手术，她的环扎线能维持到34-35周，但如果在14周做“预防性环扎”手术的话，她的环扎线只能维持到26-27周……
9.强调不能错过手术最佳时机：我极力支持在最佳时机手术，也反对所谓的“预防性环扎”，但临床上不一定能精确判断最佳时机，一旦错过这“节点”就成了成功率偏低的紧急环扎。所以，一旦要强调不能错过时机，采用“宁早勿晚”原则。
10.总结：手术时机的判断，不在于孕周，而在于宫颈的扩张状态。任何孕周，只要宫口未开，就没有手术适应症，也没有到最佳时机，也不需要手术。相反，任何孕周，只要宫口开了，就应该及时手术。环扎手术的适宜时机可以在妊娠12-34周，并非只能在妊娠14-18周，理想时机是在18-28周之间，并尽可能争取在高孕周（能推延一天就推延一天）。对于34周以上者，考虑到胎儿已经有极大的存活率了，但毕竟还是早产。早产的与预防远比治疗强，可根据患者及其家属的意愿酌情处理，并以家属意见为主。
来源：杨华光教授
环扎患友互助区：
每一位宫颈机能不全的患友，都会有一部辛酸的血泪保胎史。搭建宫颈环扎互助家园，为好孕之旅保驾护航。目前已有5个宫颈环扎互助交流