摘要
目的：探讨双胎妊娠诊治规范和管理模式建立前后双胎妊娠绒毛膜性诊断的准确性和围产儿预后的改变。
方法：收集-01-01—-12-31在复医院杨浦院区产科分娩、经产后肉眼检查或胎盘胎膜病理检查明确绒毛膜性质的双胎妊娠孕妇例，以本院-06-01起对双胎妊娠实施规范化诊疗和管理（简称“规范”）为界分组，比较规范实施前后绒毛膜性诊断的准确性、妊娠结局及围产儿预后方面的差异。
结果：（1）规范实施前后，收集病例的年龄、身高、体重之间差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）规范实施后，产前超声诊断绒毛膜性的比例较实施前明显增加（91.7%vs.70.2%，P＜0.01），根据超声检查孕囊个数诊断绒毛膜性的比例明显增加（71.7%vs.60.0%，P＜0.01）；规范实施前有2例产后与产前绒毛膜性诊断不相符，规范实施后诊断均相符，但总体绒毛膜性的诊断准确率差异无统计学意义（P＞0.05）。（3）规范实施后的择期剖宫产分娩孕周明显晚于规范实施前［（37.17±0.45）周vs.（36.93±0.51）周，P＜0.01］，其中双绒毛膜双胎择期剖宫产分娩孕周在规范实施后亦明显晚于规范实施前［（37.32±0.32）周vs.（37.03±0.46）周，P＜0.01］。（4）规范实施前后的新生儿出生体重差异无统计学意义（P＞0.05），母婴同室比例在规范实施后高于规范实施前（58.3%vs.54.1%，P＜0.05），新生儿NICU入住率、出生后直接转院比例及放弃抢救比例低于规范实施前（37.4%vs.37.7%，4.3%vs.7.3%，0vs.0.9%，P＜0.05）。
结论：双胎妊娠诊治规范和管理模式的建立有利于围产儿预后的改善。
关键词：双胎妊娠,诊疗规范,绒毛膜性,围产儿预后
自20世纪80年代起，发达国家双胎发生率显著上升，从年至年，美国的双胎出生率从1.89%上升至3.33%。这主要由以下两方面原因引起：（1）由于推迟生育，孕妇年龄逐渐增加。（2）辅助生殖技术及促排卵药物使用的增多。我国双胎发生率亦呈上升趋势，采取辅助生殖技术妊娠的病例中，双胎妊娠的发生率达到63.35%。双胎妊娠的围产儿预后主要取决于绒毛膜性，而并非合子性，单绒毛膜双胎的围产儿预后明显差于双绒毛膜双胎，其胎儿丢失率、围生期死亡率、胎儿先天异常发生风险及新生儿发病率均明显高于双绒毛膜双胎，且容易出现各种单绒毛膜双胎特有的并发症，如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、双胎红细胞贫血增多序列、双胎反向动脉灌注序列。在中国，胎儿医学是一个新兴交叉学科，对于双胎妊娠绒毛膜性的认识和孕期的管理模式尚处于起步阶段，接受过正规培训的超声和临床医生很少，更缺乏相应的诊疗规范和管理流程。复医院自-06-01起，建立了双胎妊娠早孕期绒毛膜性判断的临床规范和孕期门诊-病房一体化管理模式（以下简称“规范”），旨在提高双胎妊娠绒毛膜性诊断的准确性，改善围产儿的预后。本文回顾性分析比较我院双胎妊娠诊疗规范和管理模式建立前后双胎妊娠绒毛膜性诊断的准确性和围产儿预后的改变。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料收集-01-01—-12-31在复医院杨浦院区产科分娩、经产后肉眼检查或胎盘胎膜病理检查明确绒毛膜性质的双胎孕妇共例，登记病史信息，包括：（1）一般情况。（2）绒毛膜性判断。（3）妊娠期合并症和并发症随访。（4）妊娠结局和分娩时绒毛膜性的确诊。（5）围产儿预后。
例孕妇中，以本院-06-01起对双胎妊娠实施规范化诊疗和管理为界分组：规范实施前（-01-01—-05-31）为A组（例），规范实施后（-06-01—-12-31）为B组（例）。其中A组单绒毛膜双胎62例、双绒毛膜双胎例；B组单绒双胎43例、双绒毛膜双胎例。两组孕妇在年龄、身高、体重等方面的比较差异无统计学意义，见表1。
1.2研究方法采用回顾性临床对照研究。本院自-06-01起建立双胎妊娠早孕期绒毛膜性判断的临床规范和孕期门诊-病房一体化管理模式，具体措施如下。
1.2.1-06-01起建立超声诊断双胎妊娠绒毛膜性的规范（1）孕7~10周孕囊数量，如超声探及2个孕囊，则为双绒毛膜双胎，单个孕囊则为单绒毛膜双胎。（2）孕11~14周超声探及双胎峰或见两个分开的胎盘附着于宫壁不同部位则为双绒毛膜双胎。（3）孕14周后，胎儿性别不同诊断为双绒毛膜性，双胎性别相同或者超声下外生殖器显示不清时则无法明确。
1.2.2双胎妊娠的孕期监护和一般处理规范化管理流程具体包括：（1）孕早期妇科门诊诊断双胎妊娠，有意愿继续妊娠者，立即转诊至产科门诊就诊。（2）对产科和超声科医生进行培训，要求孕14周前在产科门诊就诊的双胎妊娠，必须通过超声检查明确绒毛膜性质。（3）产科门诊建卡后，按照高危妊娠进行管理，并统一由胎儿医学门诊联合超声科进行妊娠期随访。（4）孕期随访：双绒毛膜双胎：孕28周前，每4周1次；孕28~34周，每3周1次；孕34周后，每周1次。随访内容包括一般产科检查和超声检查（每4周1次，包括生长测量、脐动脉血流多普勒检测）。单绒毛膜双胎：孕16周前，每4周1次；孕16~34周，每2周1次；34周后，每周1次。随访内容包括一般产科检查和超声检查（孕16周后每2周1次，包括生长测量、脐动脉血流多普勒检测、大脑中动脉血流多普勒检测）。（5）明确无并发症双胎妊娠终止妊娠的时机，双绒毛膜双胎于孕37~38周终止，单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下于孕36~37周终止，单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周多为孕32~34周。（6）对于孕中晚期外院转诊、绒毛膜性不详的双胎妊娠，以单绒毛膜双胎处理。（7）一旦出现母胎并发症，收入胎儿医学病房进行个体化诊疗。
比较规范实施前后绒毛膜性诊断的准确性、妊娠结局及围产儿预后方面的差异。
1.3统计学方法采用SPSS18.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用Spearman相关性分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1双胎妊娠规范化诊疗实施前后绒毛膜性诊断比较自-06-01双胎妊娠规范化诊疗实施后，产前超声诊断绒毛膜性的比例明显增加（P＜0.01）；规范实施前后产前诊断绒毛膜性的孕周差异无统计学意义［（10.98±4.81）周vs.（10.53±3.12）周，P＞0.05）］；规范实施后，根据超声检查孕囊个数诊断绒毛膜性的比例明显增加（P＜0.01），见表2。
2.2双胎妊娠规范化诊疗实施前后分娩孕周及围产儿预后比较规范实施前后的分娩孕周差异无统计学意义［（35.67±2.00）周vs.（35.95±2.00）周，P＞0.05）］，但在择期剖宫产终止妊娠的病例中，规范实施后的分娩孕周明显晚于规范实施前［（37.17±0.45）周vs.（36.93±0.51）周，P＜0.01）］，其中规范实施前后双绒毛膜双胎孕周亦差异有统计学意义［（37.03±0.46）周vs.（37.32±0.32）周，P＜0.01）］。
规范实施前后的新生儿出生体重差异无统计学意义［（.78±.75）gvs.（.52±.16）g，P＞0.05］，但出生体重≥g的比例有上升趋势（50.6%vs.54.3%，P＞0.05）。母婴同室比例在规范实施后明显高于规范实施前（P＜0.05），新生儿NICU入住率、出生后直接转院比例及放弃抢救比例明显低于规范实施前（P＜0.05），见表3。
3.讨论
各种临床指医院根据本院的具体情况，制定相应的制度、流程和规范。本项目成功建立了双胎妊娠孕期规范化诊疗和管理的制度和流程，结果发现，建立诊疗规范后双胎妊娠绒毛膜性的诊断率显著提高，双胎择期剖宫产的时间显著延后，围产儿预后显著改善。
3.1双胎妊娠绒毛膜性的判断双胎绒毛膜性的判定至关重要，张杉杉等比较了已知绒毛膜性与未知绒毛膜性双胎妊娠孕产妇及围产儿结局，结果发现未知绒毛膜性组剖宫产、产后出血、围产儿不良预后发生率明显高于已知绒毛膜性组。年法国妇产科学会双胎临床实践指南中指出，孕早期为诊断绒毛膜性的最佳时机，其准确率达96%~%，而孕中期仅有80%；早期绒毛膜性的判定最准确的相关征象（接近%）：孕7~10周孕囊的个数，孕11~14周双胎峰的出现。然而，由于我国的诊疗习惯及流程，妊娠期妇女早孕期多在妇科门诊就诊随访，直至中孕期才至产科门诊建卡定期产检，而妇科医生缺乏对双胎绒毛膜性判断的意识和知识，因此往往容易错过诊断双胎绒毛膜性的最佳时机。本院自双胎妊娠规范化诊疗实施后，产前超声诊断双胎绒毛膜性的比例明显增加，虽然诊断孕周差异无统计学意义，但相比于规范实施前，实施后的绒毛膜性诊断孕周仍有所提前，同时超过2/3的病例通过超声检查孕囊个数做出了绒毛膜性的诊断，且通过产后肉眼检查或胎盘胎膜病理检查，超声诊断绒毛膜性的准确率达%。
3.2双胎妊娠终止妊娠时机的选择本研究中双胎妊娠规范化诊疗实施前后的终止妊娠孕周差异无统计学意义。目前国内外多个指南均推荐，如无并发症及合并症，双绒毛膜双胎可期待至孕38周时再考虑分娩，而单绒毛膜双胎一般不超过孕37周。因此我们进一步统计分析发现，在孕周达到分娩时机的择期剖宫产病例中，规范实施后双绒毛膜双胎的早产率明显降低（分娩孕周37周），而单绒毛膜双胎的差异性不明显。这可能是由于因单绒毛膜双胎更易出现胎儿并发症，我们在临床决策时更倾向于积极处理。
3.3双胎妊娠围产儿预后的影响因素双胎妊娠的围产儿预后主要取决于绒毛膜性，单绒毛膜双胎的围产儿预后明显差于双绒毛膜双胎。此外，分娩时机、母体妊娠合并症及并发症等亦可能影响围产儿的预后。Burgess等的研究发现，新生儿发病率随着孕周增加而下降，双绒毛膜双胎和单绒毛膜双胎新生儿发病率最低的出生孕周分别为孕37、36周。
本项目在制定双胎妊娠规范化诊疗和管理细则中，明确了无并发症双胎妊娠终止妊娠的时机：双绒毛膜双胎于孕37~38周终止，单绒毛膜双胎于孕36~37周终止。结果显示，规范实施后，随着择期剖宫产分娩孕周的延后，新生儿出生体重≥g的比例明显增加，新生儿窒息的发生率显著下降，新生儿母婴同室的比例明显升高。母婴同室比例的升高、NICU入住率的降低与分娩孕周的延后相符，以上数据说明，在双胎妊娠规范化诊疗实施后，我们获得了更好的妊娠结局。
3.4双胎妊娠规范化管理的重要性随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。因此，对双胎妊娠进行规范化管理显得尤为重要。本研究认为，双胎妊娠规范化诊疗和管理的实施包括以下几个方面：（1）建立一支专业的胎儿医学团体：以从事胎儿医学亚专科的产科医生为主体，结合生化筛查、临床遗传、超声影像、新生儿科、新生儿外科等相关专业人员。（2）进行专业知识的培训：对胎儿医学专科医师及相关专业人员进行规范化培训，包括双胎妊娠早期绒毛膜性的判断、非整倍体的产前筛查策略、中孕期结构畸形的超声筛查、孕期随访、分娩时机及分娩方式的选择、分娩时胎盘绒毛膜性的确认及产后新生儿随访等。（3）实行双胎妊娠门诊-住院一体化管理模式：从孕早期妇科门诊超声明确双胎的绒毛膜性并及时转诊至产科门诊，到孕中晚期产科门诊的孕期监护、随访及胎儿医学病房对母胎合并症的治疗，直至终止妊娠整个过程进行规范化管理。（4）实行双胎妊娠的分级管理，医院进行基础知识的培训，如孕早期明确绒毛膜性，孕期规范随访双胎妊娠，发现复杂性双胎（包括所有的单绒毛膜双胎，一胎畸形、死亡、胎儿生长受限的双绒毛膜双胎）应转诊至有胎儿医学诊断医院。
总之，本项目在实施了双胎的规范化诊治和管理模式后，包括妊娠早期的绒毛膜性的确定，整个孕期的规范化随访，延长无并发症双胎的孕期，达到了降低早产、围产儿预后不良的发生率以及NICU的入住率，提高了母婴同室的入住率，显著改善了围产儿的预后。
作者姓名：齐嫣婷1，周琼洁1，沈婕1，程海东1，刘彩霞2，李笑天1，熊钰1
作者单位：1.复医院产科；2.中国医院产科
参考文献：略
来源：中国实用妇科与产科杂志
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